El tamoxifeno 52

+

El tamoxifeno prevenir el cáncer de mama y Colocación del Riesgo de trombosis venosa profunda en perspectiva Samuel Z. Goldhaber. MD de la División Cardiovascular, Departamento de Medicina, Hospital Brigham and Womens, Escuela de Medicina de Harvard, Boston, Mass. La correspondencia a Samuel Z. Goldhaber, MD, División Cardiovascular, Hospital Brigham and Womens, 75 Francis St, Boston, MA 02115. E - mail sgoldhaberpartners. org Introducción El cáncer de mama expone los temores psicológicos ocultos y plantea cuestiones fundamentales sobre la mortalidad, la imagen de sí mismo, y la sexualidad. Que evoca el miedo al dolor, desfiguración, y las metástasis a los huesos, el hígado y el cerebro. Todos nosotros hemos conocido mujeres jóvenes afectadas de repente con cáncer de mama agresivo que conduce a un rápido deterioro, inmovilidad y muerte. Más común es el cáncer de mama indolente, tal vez controlada, tal vez extendiéndose lentamente, por lo que esperar 10 años o más con el tiempo ayudará a declarar si un paciente individual ha logrado una cura. Todos los años, las mujeres en situación de riesgo se les recuerda sobre su susceptibilidad. Programan mamografías anuales muchos meses de antelación. En el día de imágenes de la mama, una cultura curioso se desarrolla en la sala de espera. Hay una combinación dominante de silencio incómodo, charla nerviosa, y la especulación privada sobre el veredicto para uno mismo y para los extraños que comparten la misma experiencia. La mamografía en sí es incómodo que ha sido comparada con la mentira debajo de la puerta del garaje mientras se está cerrando. Una vez obtenida la mamografía inicial, hay que esperar sobreviene mientras se evalúan las películas. Las rellamadas de la sala de espera para someterse a imágenes adicionales puede significar cualquier cosa, desde un problema técnico con el primer indicio de que se ha detectado un tumor grave. La mamografía facilita la detección temprana, pero no previene el cáncer de mama. Para proteger contra el cáncer de mama, un estilo de vida saludable es útil sin embargo, un programa de abstinencia del tabaco, el ejercicio y el mantenimiento de la masa magra con una nutrición sana es más eficaz en la reducción de las tasas de infarto de miocardio que de cáncer de mama. El tamoxifeno se ha convertido en una droga de quimioprofilaxis eficaz para prevenir el cáncer de mama en mujeres con alto riesgo. Tiene una gran variedad de propiedades, algunas de las cuales parecen estar en conflicto, y su mecanismo de acción no se conoce bien. El tamoxifeno se une a los receptores de estrógeno, pero produce ambos efectos estrogénicos y antiestrogénicos. Reduce circulación similar a la insulina factor de crecimiento-1, inhibe la angiogénesis, e induce la apoptosis. 1 cuatro ensayos 14 ahora han informado sobre el uso de tamoxifeno como profilaxis contra el cáncer de mama. Todos los ensayos de prevención del tamoxifeno se comparó el tamoxifeno 20 mg al día con placebo durante al menos 5 años. En general, 14 192 pacientes fueron asignados al azar a tamoxifeno y 14 214 pacientes recibieron placebo. De estos, 289 cánceres de mama desarrollan entre las mujeres que reciben tamoxifeno en comparación con 465 en el grupo de placebo. El número de nuevos casos de cáncer de mama fue de 38 menores en los pacientes tratados con tamoxifeno, con intervalos de confianza (IC 95) de 28 a 46 (P 0,0001). 5 Los 4 estudios mostraron una tendencia a favor del tamoxifeno, y los 2 más grandes estudios fueron individualmente estadísticamente significativa (Tabla). Estos espectaculares resultados de eficacia son similares a las reducciones de punto final observadas en la mayoría de los ensayos que utilizaron estatinas para prevenir la enfermedad de la arteria coronaria. Tamoxifeno cáncer de pecho de Ensayos de Prevención El efecto secundario más frecuente en los pacientes tratados con tamoxifeno versus placebo fue una duplicación de la tasa de trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP): 118 frente a 62 casos. Un aumento similar en la flebitis superficial (68 versus 30) también se produjo. En general, la evidencia muestra claramente que el tamoxifeno, que se utiliza como un agente quimiopreventivo, pueden reducir el riesgo de desarrollar cáncer de mama. 5 De forma análoga a las estatinas, el tamoxifeno demostró primero para ser eficaz como un agente terapéutico adyuvante antes de su papel en la prevención del cáncer de mama se ha demostrado. Una visión general se llevó a cabo de 14 170 pacientes participantes en 11 ensayos clínicos del tratamiento de cáncer de mama temprano con tamoxifeno 20 a 40 mg al día (versus placebo) como terapia adyuvante. Este análisis arrojó resultados impresionantes que favorecen el tamoxifeno. Cinco años de tamoxifeno adyuvante dio lugar a una reducción proporcional de la recurrencia del cáncer de mama de 47. Sorprendentemente, también se observó un beneficio preventivo. Con un promedio de 5 años de seguimiento, hubo 105 nuevos casos de cáncer de mama en la mama contralateral con tamoxifeno o 192 con placebo. 6 Por lo tanto, el tamoxifeno es altamente beneficioso como terapia adyuvante para el cáncer de mama, y ​​más recientemente, su eficacia ha sido demostrada para la prevención del cáncer de mama en mujeres de alto riesgo. Esto hace que el tamoxifeno un medicamento avance. Uno de los modelos examinar el potencial beneficio en la supervivencia del tamoxifeno para la prevención administrados predice un 18 reducción de la mortalidad y una disminución absoluta de 3 muertes por cáncer de mama por cada 1000 mujeres prophylaxed. 5 En este número de la revista Circulation. DECENSI y sus colegas 7 analizan los factores de riesgo de tromboembolismo venoso y flebitis superficial sobre la base de su previamente publicado 1 ensayo de prevención del cáncer de mama italiana de tamoxifeno (Tabla). Encontraron, en un análisis multivariado, los siguientes factores de riesgo de tromboembolismo venoso en su población de mujeres en riesgo de cáncer de mama: la edad de 90 mm Hg, y la angina. tabaquismo actual (P 0,054) y la obesidad (P 0,10) surgieron como factores de riesgo de significación estadística marginal. Llegaron a la conclusión de que las mujeres con factores de riesgo para la aterosclerosis convencionales tienen un mayor riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso durante la terapia con tamoxifeno. Para reducir al mínimo el riesgo de desarrollar la tromboflebitis superficial, trombosis venosa profunda, o PE, se recomienda que las mujeres que usan tamoxifeno ser aconsejados con estos datos. Ellos definen el tromboembolismo venoso como la trombosis venosa profunda que abarca, PE, y flebitis superficial. La mayor parte de los puntos finales de tromboembolismo venoso que reportaron fueron casos de flebitis superficial, mientras que la definición convencional de tromboembolismo venoso excluye flebitis superficial. No obstante, sus resultados nos recuerdan que la modificación de los factores de riesgo para la aterosclerosis coronaria también podría reducir la frecuencia de la enfermedad tromboembólica venosa. Su informe refuerza el concepto emergente de que la aterosclerosis y la enfermedad tromboembólica venosa están estrechamente entrelazados. Prandoni y sus colegas 8 describen una asociación entre la aterosclerosis carotídea y el tromboembolismo venoso. Al menos 1 placa carotídea se detectó en 72 de los 153 pacientes con tromboembolia venosa espontánea (47,1 IC 95 39,1-55,0) y 48 de los 150 sujetos de control (32,0 IC 95 24,5-39,5). El odds ratio para las placas carotídeas en pacientes con tromboembolismo venoso, en comparación con los controles, fue de 1,8 (IC del 95 01.01 a 02.09). La detección de los factores de riesgo clásicos de la aterosclerosis en pacientes que desarrollan la enfermedad tromboembólica venosa se ha informado anteriormente. En el Nurses Health Study, la obesidad, el tabaquismo y la hipertensión arterial sistémica fueron factores de riesgo para el PE. 9 Las mujeres con un índice de masa corporal superior a 29 kg / m 2 tuvieron un aumento de 3 veces en el riesgo de PE. El riesgo de EP aumenta con cada quintil del índice de masa corporal. Las mujeres que fuman 35 cigarrillos al día duplican su riesgo de PE. PE riesgo se incrementó significativamente respecto al valor basal entre las mujeres que fumaban al menos 25 cigarrillos por día. Como especialistas cardiovasculares, es probable que prestar atención a las mujeres con factores de riesgo para la aterosclerosis coronaria que también están tomando tamoxifeno. Podemos aumentar su participación en la elaboración de una estrategia para su propio bienestar por discutir con ellos la relación entre los factores de riesgo coronario y el tromboembolismo venoso. Estas mujeres pueden llegar a ser extremadamente motivados para dejar de fumar, mantener la presión arterial en el rango normotenso, y desarrollar regímenes de nutrición y de ejercicio que promueven un índice de masa corporal normal. A menudo me preguntan para evaluar las mujeres que están a punto de iniciar el tamoxifeno para prevenir el desarrollo de cáncer de mama. La pregunta planteada es si me pueden tolerar tamoxifeno de forma segura, especialmente si tienen factores de riesgo de TVP o EP. Sobre la base de los datos espectaculares que favorecen el tamoxifeno, creo que la prevención del cáncer de mama debe tener prioridad sobre el riesgo de tromboembolismo venoso. A menudo, confianza del paciente es suficiente. Después de todo, un tercio de los episodios de trombosis venosas reportados en los 4 ensayos de prevención del tamoxifeno fue flebitis superficial, no TVP o EP. En el Estudio Internacional de Intervención de mama (IBIS) -1, el mayor estudio de prevención del cáncer de mama que se recogen datos sobre la frecuencia de flebitis superficial, trombosis venosa profunda, y PE, había el doble de mujeres con TVP como con el PE. 2 En ese ensayo, hubo 4 muertes por PE: 2 en el grupo de tamoxifeno y 2 en el grupo de placebo. Si el riesgo de desarrollar TVP es alto, entonces te recomiendo anticoagulación sistémica concomitante para el período de tratamiento previsto de 5 años con tamoxifeno. Si el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso es moderada, entonces te recomiendo concomitante anticoagulación de baja intensidad, por lo general con heparina de bajo peso molecular se administra en dosis de profilaxis. El informe de DECENSI y sus colegas 7 también sirve para recordarnos la bien establecida asociación entre el cáncer y la enfermedad tromboembólica venosa. En el Registro de Cáncer de Suecia, el riesgo de cáncer diagnosticados fue mayor durante el primer año después de un primer episodio de tromboembolismo venoso. 10 La razón de incidencia estandarizada para el diagnóstico reciente de cáncer fue de 3,4 durante el primer año después de la tromboembolia venosa y se mantuvo entre 1,3 y 2,2 para los siguientes 5 años. Cuando proporcionamos atención a los pacientes hospitalizados con enfermedades cardiovasculares y el cáncer, debemos estar seguros de que se recomienda la profilaxis para evitar el desarrollo de TVP o EP. Los pacientes con cáncer tratados con quimioterapia tienen un riesgo mayor de desarrollar tromboembolismo venoso. 11 Los esfuerzos de prevención deben centrarse en estas poblaciones. Afortunadamente, los ensayos clínicos a gran escala han demostrado la eficacia y seguridad de varios regímenes farmacológicos de prevención en pacientes hospitalizados en riesgo, incluyendo la enoxaparina 40 mg al día, 12 dalteparina 5.000 U al día, el 13 y el fondaparinux 2,5 mg al día. 14 También se especula que la anticoagulación con warfarina, heparina no fraccionada 15, 16 o el bajo peso molecular con heparina dalteparina 17 puede prolongar la supervivencia en ciertos subgrupos de pacientes con cáncer. En un ensayo de 385 individuos con cáncer avanzado, los pacientes fueron asignados al azar a la dalteparina 5.000 U una vez al día frente a placebo y fueron tratados durante 1 año. Se observó una tendencia hacia 17 la supervivencia en el grupo de dalteparina, pero las diferencias no fueron significativas. En un análisis post hoc de los pacientes con un mejor pronóstico, una ventaja de supervivencia significativa se encontró con dalteparina: 43 meses en los pacientes tratados con dalteparina frente a 24 meses en los que recibieron placebo. Para los pacientes con cáncer con TVP o EP recién diagnosticado, una estrategia de tratamiento de bajo peso molecular con heparina como monoterapia (con dalteparina) parece ser superior al enfoque más tradicional de bajo peso molecular con heparina como un puente para la anticoagulación con warfarina. 18 Con la monoterapia con dalteparina, la tasa de recurrencia de tromboembolismo venoso se reduce a la mitad en comparación con la anticoagulación oral a largo plazo. En conclusión, el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa puede llevarse a cabo de manera eficaz y de bajo riesgo. 19 Una flebitis superficial o trombosis venosa profunda es un pequeño precio a pagar por la prevención del cáncer de mama. Los pacientes susceptibles a la trombosis venosa pueden ser identificados y estratificados de riesgo. Este proceso requiere de la colaboración entre el oncólogo y el consultor cardiovascular. A menudo, la modificación de ciertos factores de riesgo para la enfermedad cardíaca coronaria, como la obesidad, el tabaquismo, la hipertensión y puede disminuir el riesgo de tromboembolismo venoso. agentes farmacológicos eficaces para prevenir la TVP incluyen heparinas de bajo peso molecular, fondaparinux, y warfarina. Para pacientes en los que la profilaxis se omitió por primera vez o ha fracasado, una dosificación más intensiva de los anticoagulantes casi siempre suficiente. Cardiólogos, oncólogos, y los pacientes deben celebrar la abrumadora seguridad y eficacia de tamoxifeno. El tamoxifeno se ha demostrado para salvar vidas en las mujeres que reciben terapia hormonal adyuvante para el cáncer de mama y puede reducir notablemente el desarrollo de cáncer de mama entre las mujeres con alto riesgo. El tamoxifeno es cáncer de mama equivalentes de las estatinas para la enfermedad arterial coronaria. Los cardiólogos deben animar a los pacientes con cáncer de mama y los que están en alto riesgo de desarrollar cáncer de mama que seguir el consejo de los oncólogos que han prescrito tamoxifeno. Cuando los oncólogos piden a sus colegas de cardiología si los beneficios del tamoxifeno superan los riesgos de tromboembolismo venoso, la respuesta debería ser casi siempre para proceder con la terapia con tamoxifeno. Nuestro papel es el de explicar a los pacientes y los oncólogos de la naturaleza menor de flebitis superficial y la excelente modificación del estilo de vida y las estrategias farmacológicas que están disponibles para prevenir y tratar la TVP y la EP. En el futuro, preocuparse por el riesgo de TVP puede llegar a ser menos problemática en pacientes con cáncer de mama. inhibidores de la aromatasa orales de tercera generación, como el inactivador irreversible exemestano esteroideos, están empezando a ser utilizado en lugar del tamoxifeno para la profilaxis a largo plazo después de la terapia inicial. En un ensayo en el que 4742 pacientes con cáncer de mama fueron aleatorizados para continuar con el tamoxifeno o para cambiar a exemestano, los que recibieron exemestano experimentaron una mejoría en la supervivencia libre de enfermedad. 20 La razón de riesgo ajustada fue de 0,67 (IC 95 0,56 a la 0,82; p = 0,001). La tasa de eventos tromboembólicos fue casi a la mitad en los que recibieron exemestano en comparación con el tamoxifeno (1,3 frente a 2,4; p 0,007). Independientemente del agente quimioterapéutico, cardiólogos deben tranquilizar a sus colegas y pacientes de que la prevención del cáncer de mama debe seguir siendo de suma importancia. Notas al pie Las opiniones expresadas en este artículo no son necesariamente las de los editores o de la American Heart Association.